广州市“竣工即交证”一件事申请表

工程名称
建设地点
统一项目代码
施工许可证号
工程规划许可证号
工程类别
建设规模
联合审图编号
联合测绘协议编号
建设单位
建设单位项目负责人
项目负责人电话
施工单位
施工单位项目负责人
项目负责人电话
监理单位
监理单位项目负责人
项目负责人电话
勘察单位
勘察单位项目负责人
项目负责人电话
设计单位
设计单位项目负责人
项目负责人电话
联合验收联系人
联系人电话
申请人承诺：

本填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。如有任何虚报，审批（或核准）机关可终止审理；如因虚假而引致的法律责任，概由申请人承担，与审批（或核准）机关无关。

申请单位（盖章）：

法定代表人（签字）：

年 月 日

工程

规模	建筑名称（明细）	结构

类型	使用

性质	耐火等级	层数	高度/长度（m）	占地面积(m²)	建筑面积(m²)
地上	地下
地上	地下
工程

类别	☐房建工程 ☐综合管廊工程 ☐园林工程 ☐简易低风险项目 ☐其它：
建设

性质	☐新建 ☐扩建 ☐改建 ☐其它：
《特殊建设工程消防设计审查意见书》文号： 审查合格日期： 年 月 日
完工情况

（毛坯和装修）	装修面积(m²)	地下室	（填写装修部位和情况说明）
塔楼	（填写装修部位和情况说明）
裙楼	（填写装修部位和情况说明）
☐改建

改变用途	使用性质
原有用途
人防应建面积
人防实建面积
防空地下室建设意见书编号或人防地下室易地建设意见书编号
工程抗力防护

等级	☐核6级☐常6级

☐核5级☐常5级
平时功能
战时功能
防护单元数量
掩蔽人数
地下层数
防空地下室

建设位置
涉及配套

建设内容

（或要求）	(无障碍设施 (充电设施 (配套附属和绿化 (海绵城市建设

(装配式建筑 (住宅工程质量缺陷保险 (白蚁防治

已按照相关要求完成上述配套建设项目内容（或要求）。
再次申请

竣工联合

验收情况

说明	我司/本人 年 月 日（最近一次申请未通过时间）申报竣工联合验收未通过，现已按要求完成整改。此次整改涉及改变的专业内容包括：

□规划条件核实 □消防验收（备案） □人防验收备案

□工程质量竣工验收监督 □城建档案验收

□通信设施工程竣工验收备案 □生产建设项目水土保持设施验收备

□特殊项目雷电防护装置竣工验收 □市重点建设项目档案验收

备注：1.经整改后再次申请联合验收的项目，建设单位如实填写本栏目；首次申请竣工联合验收的项目不需要填写。

2.本次整改涉及专业内容改变的，在□内打“√”；不涉及的，在□内打“×”。
土地出让金

核实	是否申请土地核验（土地出让金核实）：□是，□否
取得土地方式	□公开出让□协议出让
用地情况自报	是否已按土地出让合同（变更协议）缴齐国有建设用地使用权出让价款、利息和违约金：□是，□否
文证编号	土地出让合同及其变更协议编号：
土地出让金缴交凭证编号：
申请内容及相关说明
不动产情况	权利类型	□建筑物、构筑物所有权
登记类型	□首次登记
登记原因	√自建	不动产权证号（国土证号）
联合测绘编码（房屋面积测量成果报告书）
房屋建筑面积

（产权面积）
是否同意授权不动产登记机构通过共享途径获取申请人相关信息？□是 □否
所有权人	姓名

(名称）	证件类型	国籍

（地区）	共有情况(份额)	通讯（邮寄）地址及邮编	联系电话
备注：建设单位如实填写本表内容后，和《竣工联合验收申请表》首页一并盖骑缝章。